Եռորյակ նյարդի նևրալգիա

Եռորյակ նյարդի նևրալգիան ախտանշահամալիր է, որը արտահայտվում է տանջող ցավերի նոպաներով` տեղակայված եռորյակ նյարդի մեկ կամ մի քանի ճյուղերի նյարդավորման գոտում։

Եռորյակ նյարդի նևրալգիան առաջին անգամ նկարագրվել է մոտ 200 տարի առաջ, սակայն դեռևս կան շատ բաց հարցեր հիվանդության էթիոլոգիայի, պաթոգենեզի և բուժման վերաբերյալ։ Նևրալգիան բաժանվում է երկու հիմնական ձևերի` առաջնային (էսենցիալ, իդիոպաթիկ, տիպիկ), և երկրորդային (սիմպտոմատիկ)։Առաջնային նևրալգիան զարգանում է առանց նախորդող հիվանդագին պրոցեսի, երկրորդային նևրալգիան մի ախտանշահամալիր է, որը զարգանում է որպես առաջնային հիվանդության բարդություն։

Նևրալգիաների երկու ձևերի առկայության հարցը դեռևս քննարկվում է։ Հեղինակների մի մասը հարում է նևրալգիաների առաջային և երկրորդային ձևերի դասակարգմանը, մյուսները հակված չեն տարբերակելու դրանց` համարելով, որ բոլոր նևրալգիաներն ունեն նույն զարգացման մեխանիզմը։ Կառլովը գտնում էր, որ չկան իդիոպաթիկ և սիմպտոմատիկ նևրալգիաներ, այլ գոյություն ունի մեկ նևրալգիա, որը զարգանում է տարբեր էթիոլոգիկ գործոններից, բայց ունի մեկ պաթոգենեզ։ Համաձայնել այս տեսակետի հետ հնարավոր է միայն տեսականորեն։

Հնարավոր չէ պատկերացնել եռորյակ նյարդի ծայրամասային կոմպոնենտի ախտահարման ժամանակ ցավի զգացման առաջացումը, առանց եռորյակ նյարդի համակարգի կենտրոնական կառույցների մասնակցության։ Սակայն, գոյություն ունեն նաև նևրալգիաներ, որոնց զարգացման մեջ հիմնական դերը պատկանում է ծայրամասային կոմպոնենտին (օրինակ եռորյակ նյարդի շրջանում տեղակայված ուռուցքային պրոցեսների ժամանակ, տրավմատիկ, բորբոքային, պոստհերպետիկ նևրալգիաները)։ Անկասկած կան նաև հիվանդության ձևեր, որոնց զարգացման հիմքում ընկած է կենտրոնական կոմպոնենտը, օրինակ նևրալգիան եռորյակ նյարդի կորիզում արյան շրջանառության խանգարման ժամանակ, կամ ենթակեղևային հանգույցների ախտահարման ժամանակ։ Կենտրոնական կոմպոնենտի ախտահարմամբ պայմանավորված նևրալգիան (առաջնային), որի դեպքում որպես կանոն էթիոլոգիկ գործոնները չեն հայտնաբերվում, միավորել ծայրամասային կոմպոնենտի ախտահարմամբ պայմանավորված նևրալգիայի հետ (պոստհերպետիկ, պոստտրավմատիկ), որի ժամանակ սովորաբար էթիոլոգիկ գործոնները հայտնաբերվում են, այդքան էլ ճիշտ և նպատակահարմար չէ բժշկական պրակտիկայի տեսանկյունից։ Ինչպես ցույց են տալիս կլինիկական դիտարկումները, այս երկու ձևերն ունեն մի շարք կլինիկական առանձնահատկություններ և պահանջում են բուժման տարբեր մեթոդներ։

Միավորել եռորյակ նյարդի նևրալգիայի բոլոր ձևերը, նշանակում է հրաժարվել բուժման տարբերակված մեթոդներից, քանի որ այդ դեպքում ‚նևրալգիաե ախտորոշումը համարյա թե ոչնչով չի տարբերվի ‚դիմային ցավե ախտորոշումից։

Հնարավոր է, որ ‚առաջանյին կամ իդիոպաթիկե տերմինը հաջող չէ ընտրված, քանի որ լինելով պատճառով պայմանավորված, բոլոր նևրալգիաները ըստ էության երկրորդային են։ Այդ իսկ պատճառով ավելի հաջող տերմին առաջարկելու աշխատանքները դեռևս շարունակվում են։

Երոխինն առաջնային նևրալգիայի համար առաջարկել է տիպիկ տերմինը, որը սակայն նորից հաջողված չէ, քանի որ ‚տիպիկե նևրալգիան հաճախ կարող է ունենալ ատիպիկ ընթացք։

Տրիգեմինալ նևրալգիա ախտորոշումը, բացի ախտահարման մակարդակից, պետք է արտացոլի նաև հիվանդության աստիճանը և փուլը (ռեմիսիա, սրացում), օրինակ եռորյակ նյարդի երկրորդ ճյուղի նևրալգիա, I աստիճան, սրացման փուլ։

Էթիոլոգիան, պաթոգենեզը։ Եռորյակ նյարդի նևրալգիայի էթիոլոգիան հաճախ պայմանավորված է եռորյակ նյարդի կոմպրեսիայով։ Դեռ 1934 թ-ին Դանդին ելնելով 250 եռորյակ նյարդի նևրալգիայով վիրահատված հիվանդների հետազոտման արդյունքներից, ցույց է տվել, որ 60% դեպքերում հիվանդության պատճառը նյարդարմատի ախտաբանական գոյացություներով կոմպրեսիան է։ Ավելի ուշ այդ տվյալները հաստատեցին նաև այլ հեղինակները։ Ապացուցված է նաև, որ նյարդի կոմպրեսիայի հիմնական պատճառը վերին և առաջային ստորին ուղեղիկային զարկերակների լայնացումն ու օղակաձև տեղաշարժն է։ Տրիգեմինալ նևրալգիայով հիվանդների մոտ լ 74-90% դեպքերում կարող է դիտվել եռորյակ նյարդի նյարդարմատի կոմպրեսիա։ Կոմպրեսիայի տեղում որպես օրենք զարգանում է օջախային դեմիելինիզացիա։ Կոմպրեսիան տեղակայված է եռորյակ նյարդի նյարդարմատի շրջանում, որտեղ ավարտվում է միելինիզացիայի կենտրոնական տիպը և սկսվում է ծայրամասային տիպը։ Սավիցկայան հետազոտելով հիվանդներին և անցկացնելով ենթաակնակապճային խողովակի տոմոգրաֆիա, եզրակացրեց, որ եռորյակ նյարդի երկրորդ ճյուղի նևրալգիայով տառապող հիվանդներից մոտ 31%-ի մոտ հիվանդությունը զարգանում է ենթաակնակապճային խողովակի բնածին կամ ձեռքբերովի նեղացման արդյունքում։ Առանց պատերի հաստացման, բնածին նեղացման դեպքում եռորյակ նյարդի նևրալգիա մեծահասակների մոտ զարգանում է, երբ առկա են անոթային հիվանդություններ, որոնք բերում են արյան շրջանառության խանգարումների եռորյակ նյարդում, որը հաստատվել է եռորյակ նյարդի անոթների մորֆոլոգիկ հետազոտություններով վիրահատված հիվանդների մոտ։ Արդյունքում անհամապատասխանություն է զարգանում խողովակի տրամագծի և նյարդաանոթային խրձի միջև և բերում է հիվանդության առաջացման թունելային համախտանիշի ձևով։ Հիվանդների մեծամասնության մոտ եռորյակ նյարդի երկրորդ ճյուղի նևրալգիան պայմանավորված է խողովակի պատերի հաստացմամբ (օստեոգենեզ, որը բերում է հիպերօստոզի), տեղային խրոնիկ բորբոքային պրոցեսների արդյունքում, ավելի հաճախ օդոնտոգեն և ռինոգեն։ Եռորյակ նյարդի երկրորդ ճյուղի նևրալգիայով հիվանդներից մոտ 50%-ի մոտ բացակայում է ոսկրային միջնապատը ենթաակնակապճային խովովակի և վեծնոտային խոռոչի միջև, որը նպաստում է նյարդի կոմպրեսիային հայմորիտների ժամանակ։

Ստոմատոլոգները հաստատել են Սավիցկոյի տվյալները, կիրառելով առավել ժամանակակից ռենտգենոլոգիական մեթոդ` դիմային կմախքի օրթոպանտոմոգրաֆիան։ Հիվանդների մոտավորապես 25%-ի մոտ միաժամանակ հայտնաբերվել է ստորին ծնոտի խողովակի ստենոզ եռորյակ նյարդի երրորդ ճյուղի նևրալգիայի կողմում։

Այսպիսով, եռորյակ նյարդի նևրալգիան ունի թունելային, կոմպրեսիոն ծագում, և միայն հազվադեպ դեպքերում կարող է հարուցվել այլ պատճառներով, օրինակ եռորյակ նյարդի նյարդարմատի օջախային դեմիելինիզացիան ցրված սկլերոզի ժամանակ։ Հետևաբար եռորյակ նյարդի նևրալգիան կարելի է անվանել կոմպրեսիոն ռադիկուլոնեյրոպաթիա։ Եռորյակ նյարդի նևրալգիայի ժամանակակից պատկերացումներում շատ կարևոր են տվյալները հիվանդության առաջնային ծայրամասային ծագման վերաբերյալ։ Սրա օգտին են խոսում առաջին հերթին վերոհիշյալ տվյալները հիվանդության ծագման կոմպրեսիոն, թունելային գործոնների մասին և երկրորդ հերթին հիվանդության արդեն վաղ փուլերում նյարդի մեջ առաջացած կառուցվածքային փոփոխությունների առկյությունը։

Ժամանակին գոյություն ունեցող այն հարցը, թե տրիգեմինալ նևրալգիան ֆունկցիոնալ թե կառուցվածքային հիվանդություն է, վերջնականապես փակված է։ Հատուկ մեթոդների կիրառմամբ իրականացված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ հիվանդության սկզբից 3-6 ամիս անց եռորյակ նյարդի ախտահարված ճյուղերի առանցքային բջիջներում հայտնաբերվում են կառուցվածքային փոփոխություններ ուռճեցման, ֆրագմենտացիայի և վակուոլիզացիայի ձևով։ Հիվանդության ավելի ուշ փուլերում սկսվում է հատիկավոր քայքայումը, որը ժամանակի ընթացքում հարաճում է (այս փաստը հաստատված է փորձարկումներով)։ Հիվանդության ծայրամասային ծագման մասին է վկայում նաև այն փաստը, որ տրիգեմինալ նևրալգիայի ժամանակ ցավը վերանում է նյարդի ախտահարված ճյուղի կամ նյարդարմատի ընդհատման արդյունքում և բացակայում է մինչև նյարդի ռեգեներացիան։ Ներկայացված փաստերի արդյունքում պարզ է դառնում, որ ցավային պարոքսիզմի կենտրոնական մեխանիզմները միանում են հետագայում (երկրորդային)` ծայրամասից ախտաբանական աֆերենտացիայի արդյունքում։

Եռորյակ նյարդի նևրալգիայով տառապող հիվանդների գլխուղեղի դրդված էլեկտրական ակտիվության ուսումնասիրությունը հայտնաբերել է կարևոր փաստ` հիվանդության սրացման փուլում զարգանում է գլխուղեղի դրդված պոտենցիալների վերափոխում պիկալիքային տիպի, ալֆա կամ բետտա դիապազոնում, այսինքն գրանցվում են ֆենոմեններ, որոնք պաթոգմոնիկ են էպիլեպսիա հիվանդությանը։ Այս ամենի արդյունքում կարելի է ասել, որ եռորյակ նյարդի նևրալգիայի ժամանակ երկարատև ախտաբանական իմպուլսացիայի ազդեցությամբ ծայրամասից դեպի կենտրոնական կառույցներ (կորիզ և այն), զարգանում է պարոքսիզմալ տիպի ալգոգեն համակարգ։

Կենդանիների վրա կատարված փորձարարական հետազոտությունները ցույց են տվել, որ պարոքսիզմալ տիպի ալգոգեն համակարգի առաջացումը կապված է եռորյակ նյարդի գանգուղեղ-ողնուղեղային կորիզում արգելակող մեխանիզմների ինակտիվացիայի հետ։

Կարևոր նշանակություն ունի նաև հիվանդության սրացման մեխանիզմների հարցը։ Մի շարք հիվանդների մոտ, հատկապես դեմքի սառեցումից հետո, սրացման մեխանիզմում կարևոր դեր կարող է խաղալ ոչ դանդաղ տիպի հիպերերգիկ ռեակցիան, որը զարգանում է նյարդի ախտահարված ճյուղում։ Սա բերում է նյարդի կոմպրեսիայի համապատասխան խողովակում նույնիսկ դրանում ստենոզի բացակայության պայմաններում, առավել ևս դրա առկայությամբ։ Հավանական է, որ նման մեխանիզմը կապված է հիստամինի պարունակության բարձրացման հետ արյան և թքի մեջ, դիամինօքսիդազայի ակտիվության բարձրացմամբ և հիստամինոպեկտիկ էֆֆեկտի իջեցմամբ, ինչպես նաև գամմա գլոբուլինների պարունակության իջեցման հետ արյան մեջ։

Տրիգեմինալ ցավերի մեղմացման հետ նյարդային ցողուններում սկսվում է վերականգնողական, ռեգեներատիվ պրոցես, սակայն ամբողջությամբ վնասված նյարդային թելերը չեն վերականգնվում։ Ռեզորբցիայի ենթարկված նյարդային թելերի տեղում զարգանում է շարակցական հյոուսվածք։ Հիվանդության յուրաքանչյուր հետագա սրացումների ժամանակ եռորյակ նյարդի ծայրամասային ճյուղերում նկատվում է դիստրոֆիկ և ռեպարատիվ պրոցեսների գերակայում նույն հաջորդականությամբ։ Սրա հետ մեկտեղ, նյարդային ցողունների ռեգեներացիայի պայմաններում հիվանդության յուրաքանչյուր սրացման ժամանակ կոպտանում և ավելանում է շարակցահյուսվածքային տարրերի քանակը, որը բերում է եռորյակ նյարդի նյարդաանոթային խրձերում դիստրոֆիկ պրոցեսի հարաճմանը և խորացմանը։

Կլինիկական պատկերը։ Կլինիկական արտահայտությունները բնորոշ են պարոքսիզմալ նևրալգիային։ Հիվանդության սրացման փուլում հիվանդն ունի շատ բնորոշ տեսք և հաճախ առաջին հայացքից կարելի է տրիգեմինալ նևրալգիայի մասին։ Դեմքին դրոշմված է վախի, սարսափի, տառապանքի արտահայտություն, որը պայմանավորված է նոր նոպայի սկսման հետ կապված վախով։ Այդ հիվանդները հարցերին սովորաբար պատասխանում են հակիրճ, հազիվ բացելով բերանը, քանի որ դեմքի մկանների աննշան շարժումներն անգամ կարող են հարուցել ցավային պարոքսիզմ։ Երբեմն հիվանդները չեն խոսում ընդհանրապես և շրջապատի հետ շփվում են միայն գրավոր խոսքի միջոցով։ Նոպայի ժամանակ հիվանդները չեն տնքում, չեն շարժվում , այլ նվաղում են սարսափելի ցավից։ Այսպիսով, տրիգեմինալ նևրալգիան ‚լռակյաց էե։ Երբեմն հիվանդի դեմքը այլայլվում է դեմքի մկանների կծկումների արդյունքում (ցավային տիկ)։ Հիվանդները գերադասում են ձեռքով ամուր սեղմել ցավի շրջանը կամ կոպիտ շփում են այն (անտագոնիստ-ժեստ), այն դեպքում, երբ ցավի շրջանի թեթև, աննշան հպումը առաջացնում է ցավային պարոքսիզմ։ Տրիգեմինալ նևրալգիայի սրացման փուլում հիվանդները չեն լվացվում, համարյա չեն սնվում, ատամները չեն մաքրում, տղամարդիկ չեն սափրվում։

Օբյեկտիվ հետազոտման ժամանակ եռորյակ նյարդի ելքի կետերը ոչ միշտ են ցավոտ։ Ցավային գոտիները տեղակայված են հիմնականում դեմքի մեդիալ շրջաններում, առաջային ճյուղի նևրալգիայի ժամանակ աչքի ներքին անկյան, քթի հիմքի, հոնքերի շրջանում, երկրորդ ճյուղի նևրալգիայի ժամանակ` քթի թևերի, քիթ-շրթունքային ծալքի շրջանում, վերին շրթունքից վեր, վերին ծնոտի լորձաթաղանթին։ Ախտահարված ճյուղի շրջանում զարգանում է զգացողության խանգարում, հիմնականում` ցավային զգացողության` հիպերեսթեզիա, ալկոհոլիզացիայով բուժված հիվանդների մոտ` հիպեսթեզիա և նույնիսկ անեսթեզիա ախտահարված մասի կենտրոնական հատվածներում։ Հիպեսթեզիան կարող է նկատվել նաև նևրալգիայի երկարատև ընթացքի դեպքում։

Հիվանդության 1 փուլում զգացողության փոփոխությունները սրացումից դուրս բացակայում են։ 2 փուլում հաճախ առաջանում և պահպանվում են նաև սրացումից դուրս հիպերեսթեզիայի ձևով։ Եռորյակ նյարդի նևրալգիայի 3 փուլը բնութագրվում է մշտական, հարաբերական ոչ ինտենսիվ ցավերով։ Սովորաբար, դրանք ունեն սիմպատալգիկ բնույթ, նրանց ֆոնի վրա զարգանում են սուր ցավի պարոքսիզմներ, խանգարվում է զգացողությունը՝ հիպեր և հիպեսթեզիայի ձևով։ Առաջին և երկրորդ ճյուղերի նևրալգիայի ժամանակ կարող են բացակայել եղջերաթաղանթային և սպիտապատյանային ռեֆլեքսները, երրորդ ճյուղի նևրալգիայի ժամանակ սուր փուլում հաճախ նկատվում է տրիզմ։

Որպես օրենք, հիվանդության հարաճման հետ ցավը տարածվում է դեպի եռորյակ նյարդի հարևան ճյուղերը։ Եթե հիվանդությունն սկսվում է եռորյակ նյարդի մեկ ճյուղի ախտահարմամբ (երկրորդ, ավելի հազվադեպ` երրորդ, և միայն բացառիկ դեպքերում` առաջին), ապա հիվանդության 2 և 3 փուլերում ընդգրկվում են երկրորդ և երրորդ ճյուղերը, հազվադեպ` երկրորդը և առաջինը, երբեմն բոլոր երեքը։ Եռորյակ նյարդի նևրալգիայի հիմնական նշանները հիվանդության սրացման ժամանակ արտահայտվում են բավական հստակ` նկատվում է էլեկտրական հոսանքի հարվածի նման ցավի կարճատև պարոքսիզմներ և ցավային (տրիգերային) գոտիներ։ Ռեմիսիայի շրջանում ցավերի մեղմացման հետ տրիգերային գոտիներն անհետանում են։

Հիվանդության երկարատև ընթացքի դեպքում (սովորաբար երկու տարուց ավելի) նկատվում են տրոֆիկ խանգարումներ, հատկապես այն հիվանդների մոտ, որոնք բազմակի անգամներ ենթարկվել են բուժման դեստրուկտիվ մեթոդներով` ախտահարված ճյուղերի շրջանում։ Դրանք արտահայտվում են դեմքի մաշկի չորությամբ, թեփոտությամբ, վաղ ճերմակեցմամբ, գլխի առաջային մազածածկ մասի մազաթափությամբ, դեմքի մկանների ատրոֆիայով։

Եռորյակ նյարդի նևրալգիայով հիվանդների մեծամասնությունը տառապում են տարբեր նևրոտիկ խանգարումներով` նևրոտիկ ռեակցիաներից մինչև ասթենոնևրոտիկ համախտանիշ։ Հաճախ զարգանում է դեպրեսիվ համախտանիշ, հազվադեպ` տագնապային-ֆոբիկ և հիպոխոնդրիկ համախտանիշներ։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ